分野参考様式第１１－２号（派遣先事業者）
派遣先事業者誓約書
特定技能所属機関　宛
派遣先事業者
氏名又は名称
所　在　地
記
農業分野における特定技能外国人の労働者派遣を受けるに当たり、以下の事項について誓約します。
【誓約事項】
１　１号特定技能外国人（出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）別表第１の２の表の特定技能の在留資格（同表の特定技能の項の下欄第１号に係るものに限る。）をもって在留する外国人をいう。）に従事させる業務が、耕種農業全般（栽培管理、農産物の集出荷・選別等）又は畜産農業全般（飼養管理、畜産物の集出荷・選別等）であること。
２　２号特定技能外国人（出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）別表第１の２の表の特定技能の在留資格（同表の特定技能の項の下欄第２号に係るものに限る。）をもって在留する外国人をいう。）に従事させる業務が、耕種農業全般（栽培管理、農産物の集出荷・選別等）又は畜産農業全般（飼養管理、畜産物の集出荷・選別等）及び当該業務に関する管理業務であること。
３　次のいずれかに該当する者であること（該当する項目を丸で囲むこと）。
①　過去５年以内に同一の労働者を６か月以上継続して雇用した経験がある者
（雇用した時期： 年 月 ～ 年 月 日）
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講習の名称：
受講した日： 年 月 日
受講した場所：
４　農業特定技能協議会が行う情報の提供、意見の聴取、調査その他の活動に対し、必要な協力を行うこと。
５　次のいずれにも該当する者であること。
①　労働、社会保険及び租税に関する法令の規定を遵守していること。
②　特定技能雇用契約の締結の日前１年以内又はその締結の日以後に、特定技能雇用契約において外国人が従事することとされている業務と同種の業務に従事していた労働者（次に掲げる者を除く。）を離職させていないこと。
イ　定年その他これに準ずる理由により退職した者
ロ　自己の責めに帰すべき重大な理由により解雇された者
ハ　期間の定めのある労働契約（以下「有期労働契約」という。）の期間満了時に当該有期労働契約を更新しないことにより当該有期労働契約を終了（労働者が当該有期労働契約の更新の申込みをした場合又は当該有期労働契約の期間満了後遅滞なく有期労働契約の締結の申込みをした場合であって、当該有期労働契約の相手方である特定技能所属機関が当該労働者の責めに帰すべき重大な理由その他正当な理由により当該申込みを拒絶することにより当該有期労働契約を終了させる場合に限る。）された者
ニ　自発的に離職した者
③　特定技能雇用契約の締結の日前１年以内又はその締結の日以後に、当該特定技能雇用契約の相手方である特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者を発生させていないこと。
④　次のいずれにも該当しないこと。
イ　拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
ロ　次に掲げる規定又はこれらの規定に基づく命令の規定により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者
⑴　労働基準法第１１７条（船員職業安定法第８９条第１項又は労働者派遣法第４４条第１項の規定により適用される場合を含む。）、第１１８条第１項（労働基準法第６条及び第５６条の規定に係る部分に限る。）、第１１９条（同法第１６条、第１７条、第１８条第１項及び第３７条の規定に係る部分に限る。）及び第１２０条（同法第１８条第７項及び第２３条から第２７条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第１２１条の規定
⑵　船員法（昭和２２年法律第１００号）第１２９条（同法第８５条第１項の規定に係る部分に限る。）、第１３０条（同法第３３条、第３４条第１項、第３５条、第４５条及び第６６条（同法第８８条の２の２第４項及び第５項並びに第８８条の３第４項において準用する場合を含む。）の規定に係る部分に限る。）及び第１３１条（第１号（同法第５３条第１項及び第２項、第５４条、第５６条並びに第５８条第１項の規定に係る部分に限る。）及び第３号に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第１３５条第１項の規定（これらの規定が船員職業安定法第９２条第１項の規定により適用される場合を含む。）
⑶　職業安定法（昭和２２年法律第１４１号）第６３条、第６４条、第６５条（第１号を除く。）及び第６６条の規定並びにこれらの規定に係る同法第６７条の規定
⑷　船員職業安定法第１１１条から第１１５条までの規定
⑸　法第７１条の３、第７１条の４、第７３条の２、第７３条の４から第７４条の６の３まで、第７４条の８及び第７６条の２の規定
⑹　最低賃金法（昭和３４年法律第１３７号）第４０条の規定及び同条の規定に係る同法第４２条の規定
⑺　労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律（昭和４１年法律第１３２号）第４０条第１項（第２号に係る部分に限る。）の規定及び当該規定に係る同条第２項の規定
⑻　建設労働者の雇用の改善等に関する法律（昭和５１年法律第３３号）第４９条、第５０条及び第５１条（第２号及び第３号を除く。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第５２条の規定
⑼　賃金の支払の確保等に関する法律（昭和５１年法律第３４号）第１８条の規定及び同条の規定に係る同法第２０条の規定
⑽　労働者派遣法第５８条から第６２条までの規定
⑾　港湾労働法（昭和６３年法律第４０号）第４８条、第４９条（第１号を除く。）及び第５１条（第２号及び第３号に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第５２条の規定
⑿　中小企業における労働力の確保及び良好な雇用の機会の創出のための雇用管理の改善の促進に関する法律（平成３年法律第５７号）第１９条、第２０条及び第２１条（第３号を除く。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第２２条の規定
⒀　育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成３年法律第７６号）第６２条から第６５条までの規定
⒁　林業労働力の確保の促進に関する法律（平成８年法律第４５号）第３２条、第３３条及び第３４条（第３号を除く。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第３５条の規定
⒂　外国人の技能実習の適正な実施及び技能実習生の保護に関する法律（平成２８年法律第８９号。以下「技能実習法」という。）第１０８条、第１０９条、第１１０条（同法第４４条の規定に係る部分に限る。）、第１１１条（第１号を除く。）及び第１１２条（第１号（同法第３５条第１項の規定に係る部分に限る。）及び第６号から第１１号までに係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第１１３条の規定
⒃　労働者派遣法第４４条第４項の規定により適用される労働基準法第１１８条、第１１９条及び第１２１条の規定、船員職業安定法第８９条第７項の規定により適用される船員法第１２９条から第１３１条までの規定並びに労働者派遣法第４５条第７項の規定により適用される労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）第１１９条及び第１２２条の規定
ハ　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律等の規定により、又は刑法の一部の罪を犯したことにより、罰金の刑に処せられ、５年を経過しない者
ニ　健康保険法、船員保険法、労災保険法、厚生年金保険法、労働保険の保険料の徴収等に関する法律、雇用保険法の規定により、罰金の刑に処せられ、５年を経過しない者
ホ　精神の機能の障害により特定技能雇用契約の履行を適性に行うための必要な認知・判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
ヘ　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ト　技能実習法第１６条第１項の規定により実習認定を取り消され、当該取消しの日から起算して５年を経過しない者
チ　技能実習法第１６条第１項の規定により実習認定を取り消された者が法人である場合において、当該取消しの処分を受ける原因となった事項が発生した当時現に当該法人の役員であった者で５年を経過しない者
リ　特定技能雇用契約の締結の日前５年以内又はその締結の日以後に、次に掲げる行為その他の出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をした者（外国人に対する暴行・脅迫・監禁、旅券・在留カード取り上げ、報酬不払い、私生活の不当制限、人権侵害、偽変造文書の行使・提供、違約金契約等の不当契約、保証金徴収・財産管理等、虚偽の届出・報告・提示拒否、処分違反等）
ヌ　暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
ル　営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者で、その法定代理人がイ～ヌ又はヲに該当するもの
ヲ　法人であって、その役員のうちにイ～ルのいずれかに該当する者があるもの
ワ　暴力団員等がその事業活動を支配する者
（注）誓約事項を遵守することができなくなった場合は、その旨当該分野を所管する関係行政機関の長及び特定技能所属機関に対し、報告を行うこと。
作成年月日
年 月 日
作成責任者