参考様式第３－６号
受入れ・活動状況に係る届出書
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第2項第1号及び第3号の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１ 届出対象期間
年
第
四半期
※「届出の対象期間」は１月１日～３月３１日を「第１四半期」、４月１日～６月３０日を「第２四半期」、７月１日～９月３０日を「第３四半期」、１０月１日～１２月３１日を「第４四半期」とし、最も直近の届出対象期間を記載すること。ただし、初回の届出の時期は１号特定技能外国人又は２号特定技能外国人（以下「特定技能外国人」という。）が在留資格「特定技能」の許可を受けた日とすること。
２ 特定技能所属機関
法人番号（１３桁）
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特定産業分野
（ふりがな）
氏名又は名称
住所
電話 ※
３ 受入れ状況に関すること
参考様式第３－６号（別紙）のとおり。
４ 報酬に関すること
（１）特定技能外国人に対する報酬の支払状況（報酬の総額及び銀行その他の金融機関に対する当該特定技能外国人の名義又は賃金口座への振込みその他の方法により支払われたか否か）
参考様式第３－６号（別紙）及び別添資料のとおり。
５ 雇用状況に関すること
区分 在籍数
(届出時点における雇用者数)		 新規雇用者数
(届出期間中に新規雇用した人数)		 自発的離職者数
(届出期間中に自己都合離職した人数)		 非自発的離職者数
(届出期間中に会社都合で退職した人数)		 行方不明者数
(特定技能所属機関の基におけるべき者理由で在籍しない)
(a) 特定技能１号 人 人 人 人 人
(b) 特定技能２号 人 人 人 人 人
(c) (a)と(b)の合計 人 人 人 人
(d) (a)と同一の業務に従事する外国人従業員数 人 人 人 人
(e) (b)と同一の業務に従事する外国人従業員数 人 人 人 人
(f) (c)の合計 人 人 人 人
(g) (d)の合計（日本人従業員数） 人 人
６ 労働保険の適用状況に関すること
（１）雇用保険の適用について
① 雇用する全ての特定技能外国人について、
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（被保険者資格取得手続未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）
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② 納期特例を受けた保険料の納付について
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（２）労災保険の適用について
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７ 社会保険の加入状況に関すること
（１）雇用する全ての特定技能外国人について
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（被保険者資格取得手続未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）
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（２）特定技能所属機関が特定技能外国人の社会保険料（健康保険及び厚生年金保険の適用事業所の場合に限る。）を給与から控除し、特定技能所属機関自身の国民健康保険の保険料（又は健康保険）及び厚生年金の保険料について、
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８ 税の納付状況に関すること
（１）雇用する全ての特定技能外国人に関する税（所得税及び住民税等）の納付状況について、
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（納付を行っていない場合は、その理由について理由書を添付すること）
（２）特定技能所属機関自身の税（所得税、住民税、法人税、消費税等）の納付状況について、
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９ 安全衛生の状況に関すること
（１）雇用する全ての特定技能外国人について、
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（２）労働安全衛生法に基づく健康診断の実施状況について、
１０ 特定技能外国人の受入れに要した費用の額
（１）特定技能所属機関が直接負担した費用
① 特定技能所属機関が直接負担した特定技能外国人の人数
人
② 特定技能所属機関が直接負担した費用の総額
円
（２）受入れに関し、特定技能所属機関以外の者が負担した費用
① 特定技能所属機関以外の者が負担した特定技能外国人の人数
人
② 特定技能所属機関以外の者が負担した費用の総額
円
（内訳）１号特定技能外国人数
２号特定技能外国人数
※受入れに要した費用には、渡航費、在留資格認定証明書交付申請手数料、在留カード交付手数料、健康診断費用、住居確保費用、特定技能外国人の入国後の研修費用等を含むこと。
１１ その他の着任に関すること
届出期間内において、行政機関からの指導があった場合等、特定技能所属機関の適格性に関し特記事項がある場合は、その内容を記載すること。
１２ 本届出に係る担当者
氏名 役職名
連絡先（電話番号）
（事務所）
（携帯）
※
（注意）
  1. 欄について、特定技能所属機関関係がないないない場合、法人番号は空欄とすること。
  2. 別添４４においては、別添３－６号（別紙）を添付すること。
  3. （２）に該当し以下の事項を明らかにする資料（賃金台帳等）を添付すること。
  4. 特定技能所属機関が雇用している日本人従業員については、基本給額、支給総額、割増賃金、賞与、手当、通勤費、差引支給額等。
  5. 「在籍期間」欄には、新規雇用開始数を含んだ人数を記載すること。
  6. 労働基準法第１０７条に規定する労働者名簿の写しを添付すること。
  7. 行っていない理由書を添付すること。
  8. 特定技能所属機関が特定技能外国人を雇用している場合、当該特定技能外国人の氏名、生年月日、性別、国籍、在留資格、在留カード番号及び在留期間を明記すること。
  9. 特定技能所属機関が特定技能外国人を雇用していない場合は、その旨を記載すること。
  10. 特定技能所属機関が特定技能外国人を雇用している場合は、特定技能外国人の在籍期間内において、行政機関からの指導があった場合等、特定技能所属機関の適格性に関し特記事項がある場合は、その内容を記載すること。
特定技能所属機関機関の氏名又は名称
作成責任者の氏名
電話番号
本届出書作成者の署名／作成年月日

年
月
日