参考様式第３－５号

特定技能雇用契約及び１号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令の基準不適合に係る届出書

出入国在留管理庁長官殿

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第4号の規定により、次のとおり届け出ます。

① 届出の対象者

氏名（ローマ字）	性別 gender) && $record->gender == '男' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} /> 男 gender) && $record->gender == '女' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} /> 女
生年月日国籍・地域
在留カード番号 @for($i = 0; $i <= 12; $i++) @endfor
特定産業分野	業務区分

② 基準不適合の概要

A 基準不適合を知った日年月日	B 基準不適合が発生した日年月日
C 基準不適合の内容 {{ $record->illegal_content ?? '' }}
特定技能基準省令第２条関係（特定技能雇用契約の相手方となる本邦の公私の機関の基準） illegal_type_1) && $record->illegal_type_1 == 1 ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} /> 第１項（適合特定技能雇用契約の適正な履行の確保に関する事項） illegal_type_2) && $record->illegal_type_2 == 1 ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} /> 第２項（適合１号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保に関する事項）

次葉に続く

D 基準不適合を知った経緯・内容

a 端緒

trigger_1) && $record->trigger_1 == 1 ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="vertical-align:middle; margin-right:3px;"/> 特定技能外国人からの申告 trigger_2) && $record->trigger_2 == 1 ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="vertical-align:middle; margin-right:3px;"/> 関係行政機関からの指摘（行政指導） trigger_3) && $record->trigger_3 == 1 ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="vertical-align:middle; margin-right:3px;"/> 特定技能所属機関の調査により発覚 trigger_4) && $record->trigger_4 == 1 ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="vertical-align:middle; margin-right:3px;"/> その他（）

基準不適合の具体的内容（全角、30文字以内）

③ 基準不適合への対応

A 対応区分
response_type) && $record->response_type == '1' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="vertical-align:middle; margin-right:3px;"/> 特定技能外国人への対応 response_type) && $record->response_type == '2' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="vertical-align:middle; margin-right:3px;"/> 関係行政機関への対応

B 対応結果（全角、30文字以内）

④ 届出機関

法人番号（13桁） @for($i = 0; $i <= 12; $i++) @endfor

機関の氏名又は名称

機関の住所〒 -
（本店又は主たる事務所）

担当者電話番号 ※

以上の記載内容は事実と相違ありません。

本届出書作成者の署名／作成年月日

年月日

注意届出書作成後届出書までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正署名すること。
本書等、添付のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。