参考様式第５－７号

報 酬 支 払 証 明 書

月分（ 月 日から 月 日 分）の報酬について、以下のとおり支払いました。

1. 対象労働者
①氏名（ローマ字）
②性　別
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③生　年　月　日 ④国籍・地域
⑤在留カード番号
2. 報酬
①報　酬　総　額
円
②現　金　支　給　額
円
③支　　給　　日
年 月 日
（注意）
1　上記2①は、控除前の報酬総額を記載すること。
2　上記2②は、控除後の手取り報酬額を記載すること。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
年 月 日
実習実施者の氏名又は名称
作成責任者　役職・氏名
給与支給者　役職・氏名

報酬について、雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で、上記の内容どおり支給を受けました。

年 月 日
技能実習生の署名