参考様式第５－７号
第5-7号参考样式

報 酬 支 払 証 明 書
薪酬支付证明书

月分（ 月 日から 月 日 分）の報酬について、以下のとおり支払いました。
月份（　 月　 日至　 月　 日　部分）的薪酬，已按照如下方式支付。

１　対象労働者
对应劳动者
① 氏名（ローマ字）
姓名（英文拼写）

②性　別
性　　　别
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③生　年　月　日
出生日期

④国籍・地域
国籍或地区

⑤在留カード番号
在留卡编号

2. 報酬
薪酬
①報　酬　総　額
薪酬总额
円
日元
②現　金　支　給　額
现金支付额
円
日元
③支　　給　　日
支付日期
年 / 年 月 / 月 日 / 日
（注意）
1　上記2①は、控除前の報酬総額を記載すること。
2　上記2②は、控除後の手取り報酬額を記載すること。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
（注意）
上述2①应填写扣税前的薪酬总额。
上述2②应填写扣税后的到手薪酬额。
上述记载内容属实。
年 / 年 月 / 月 日 / 日
特定技能所属機関の氏名又は名称
特定技能所属机构的姓名或名称
作成責任者　役職・氏名
制作负责人　职务、姓名
給与支給者　役職・氏名
发薪人　职务、姓名

報酬について、雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で、上記の内容どおり支給を受けました。

关于薪酬，我已确认薪酬额与雇佣条件书一致，在充分理解的基础上，按照上述内容领取了薪酬。

年 / 年 月 / 月 日 / 日
特定技能外国人の署名
特定技能外国人签名