参考様式第５－７号
Formulir Referensi 5-7

報 酬 支 払 証 明 書
Surat Keterangan Pembayaran Gaji

月分（ 月 日から 月 日 分）の報酬について、以下のとおり支払いました。
Gaji bulan __________ (dari bulan ___ tanggal ___ hingga bulan ___ tanggal ___) telah dibayarkan sebagai berikut.

１　対象労働者
Pekerja terkait
① 氏名（ローマ字）
Nama (huruf abjad)

②性　別
Jenis kelamin
sex) && $record->sex == '0') ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}>
sex) && $record->sex == '1') ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}>
③生　年　月　日
Tanggal lahir

④国籍・地域
Kewarganegaraan/wilayah

⑤在留カード番号
Nomor kartu penduduk

2. 報酬
Gaji
①報　酬　総　額
Jumlah total gaji
円
yen
②現　金　支　給　額
Jumlah pembayaran tunai
円
yen
③支　　給　　日
Tanggal pembayaran
年 / Tahun 月 / Bulan 日 / Tanggal
（注意）
1　上記2①は、控除前の報酬総額を記載すること。
2　上記2②は、控除後の手取り報酬額を記載すること。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
(Perhatian)
Untuk butir ２① di atas, tulis jumlah total gaji sebelum pengurangan.
Untuk butir ２② di atas, tulis jumlah gaji bersih setelah pengurangan.
Hal-hal yang tercantum di atas adalah fakta dan benar adanya.
年 / Tahun 月 / Bulan 日 / Tanggal
実習実施者の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
作成責任者　役職・氏名
Nama dan jabatan penanggung jawab pembuat
給与支給者　役職・氏名
Nama dan jabatan pembayar gaji

報酬について、雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で、上記の内容どおり支給を受けました。

Saya telah memastikan dan memahami sepenuhnya bahwa jumlah gaji tersebut sesuai dengan dokumen persyaratan kerja, dan dengan ini saya menerima pembayaran sesuai dengan hal-hal yang tercantum di atas.

年 / Tahun 月 / Bulan 日 / Tanggal
特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus