参考様式第５－７号
आधार फाराम ५－७

報 酬 支 払 証 明 書
पारिश्रमिक भुक्तानी प्रमाणपत्र

月分（ 月 日から 月 日 分）の報酬について、以下のとおり支払いました。
महिना （ महिना तारिखदेखि महिना तारिखसम्म） को पारिश्रमिक निम्न अनुसार भुक्तानी गरिएको छ।

１　対象労働者
१. सम्बन्धित कामदार
① 氏名（ローマ字）
①नाम (अंग्रेजी अक्षर)

②性　別
② लिङ्ग
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③生　年　月　日
③जन्म मिति

④国籍・地域
④देश वा क्षेत्र

⑤在留カード番号
⑤बसोबास कार्ड नम्बर

2. 報酬
२. पारिश्रमिक
①報　酬　総　額
①पारिश्रमिक कुल रकम
円
येन
②現　金　支　給　額
②नगद भुक्तानी रकम
円
येन
③支　　給　　日
③भुक्तानी मिति
年 / साल 月 / महिना 日 / तारिख
（注意）
1　上記2①は、控除前の報酬総額を記載すること。
2　上記2②は、控除後の手取り報酬額を記載すること。
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
(ध्यान दिनुपर्ने कुराहरू)
१. माथिको २ को ① मा कटौती अगाडिको पारिश्रमिकको कुल रकम लेख्नु पर्नेछ।
२. माथिको २ को ② मा कटौती पछि हस्तान्तरण गर्ने पारिश्रमिकको कुल रकम लेख्नु पर्नेछ।
माथि लेखिएका कुराहरू सत्यतथ्य भन्दा फरक छैनन्।
年 / साल 月 / महिना 日 / तारिख
特定技能所属機関の氏名又は名称
निर्दिष्ट सीप कामदारको रूपमा आबद्ध संस्थाको नाम
作成責任者　役職・氏名
तयार गर्ने जिम्मेवार व्यक्ति, पद र नाम
給与支給者　役職・氏名
तलब भुक्तानी गर्ने व्यक्ति, पद र नाम

報酬について、雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で、上記の内容どおり支給を受けました。

पारिश्रमिकको बारेमा, रोजगार सर्तपत्र अनुसारको पारिश्रमिक रकम भएको कुरा निश्चय गरी, राम्रोसँग बुझेर, मैले माथि उल्लेख गरिए अनुसार भुक्तानी लिएँ।

年 / साल 月 / महिना 日 / तारिख
特定技能外国人の署名
निर्दिष्ट सीप भएको विदेशी नागरिकको हस्ताक्षर