参考様式第４－４号

登録事項変更に関する届出書別紙

1

氏名又は名称

（注意）
  • １　英語表記も必ず記載すること。
  • ２　支援を行う事務所の名称についても同時に変更となる場合は、「４　支援を行う事務所」欄も記載すること。
変更前 変更後
（ふりがな）
氏名又は名称
（英語表記）
2

住所

（注意）
  • １　英語表記も必ず記載すること。
  • ２　郵便番号又は電話番号のみを変更する場合は、この欄に記載すること。
  • ３　支援を行う事務所の所在地についても同時に変更となる場合は、「４　支援を行う事務所」欄も記載すること。
変更前 変更後
（ふりがな）
住所
〒 －
（電話 － － ）
〒 －
（電話 － － ）
（英語表記）
3

代表者氏名

（注意）
  • １　英語表記も必ず記載すること。
  • ２　役職名等は記載せず、氏名のみを記載すること。
変更前 変更後
代表者氏名
（英語表記）
4

支援を行う事務所

（注意）
  • １　以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
  • ２　兼務させる旨を記載すること。
  • ３　登録支援機関の住所が変更となる場合は、「２　住所」欄も記載すること。
変更前 変更後
（ふりがな）
支援を行う事務所の名称
（英語表記）
（ふりがな）
住所
〒 －
（電話 － － ）
〒 －
（電話 － － ）
（英語表記）
（ふりがな）
支援を行う事務所の
名称
（英語表記）
（ふりがな）
支援を行う事務所の
所在地
（英語表記）
〒 －
（電話 － － ）
（ふりがな）
支援を行う事務所の
名称
（英語表記）
（ふりがな）
支援を行う事務所の
所在地
（英語表記）
〒 －
（電話 － － ）
5

支援業務の内容及び実施方法

（注意）
  • 以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
6

支援業務を開始する予定年月日

（注意）
  • 登録申請時に申請書に記載した予定年月日に支援業務を開始しない場合に記載すること。
変更前 変更後
予定年月日
年 月 日
年 月 日
7

特定技能外国人からの相談に応じる体制の概要

（注意）
  • 以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
削除する対応可能言語
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@foreach($languages as $key => $label)
{'ck_remove_lang_'.$key} ?? null) == 1) ? 'checked' : '' }} {{ isset($type) && $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} />
@endforeach
追加する対応可能言語
@foreach($languages as $key => $label)
{'ck_add_lang_'.$key} ?? null) == 1) ? 'checked' : '' }} {{ isset($type) && $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} />
@endforeach
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相談対応に係る措置状況（「追加する対応可能言語の全てについて記載すること。」）

（注意）
  1. （１）欄は、日本語を除く、対応可能な外国語について記載すること。
  2. （２）欄は、（１）欄の言語での対応が可能な者について、該当するものにチェックマークを付すこと。なお、括弧内には、対応可能な者の氏名について記載すること。
  3. （３）欄は、対応時間について確認の上、「以下のいずれにも対応」にチェックマークを付すこと。
  4. （４）欄は、（３）欄の対応時間以外で緊急な対応が必要となった場合の対応方法について記載すること。
（１）対応可能言語
語
語
語
（２）対応方法
（３）対応時間
  • 特定技能所属機関との支援委託契約に基づき、特定技能外国人の勤務形態に合わせて適切（１週間当たり勤務日に３日以上、休日に１日以上）に対応
  • 特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応
  • 特定技能所属機関との支援委託契約に基づき、特定技能外国人の勤務形態に合わせて適切（１週間当たり勤務日に３日以上、休日に１日以上）に対応
  • 特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応
  • 特定技能所属機関との支援委託契約に基づき、特定技能外国人の勤務形態に合わせて適切（１週間当たり勤務日に３日以上、休日に１日以上）に対応
  • 特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応
（４）緊急時の対応