24 起業を目指す分野に関連する事業の経営又は管理についての外国における実務経験年数
年
No. of years of practical experience in a foreign country of managing or supervising business related to the field in which the applicant intends to start a business
Year
25 起業を目指す分野に関連する業務についての実務経験年数
年
No. of years of practical experience of work related to the field in which the applicant intends to start a business
Year
26 職歴（外国におけるものを含む）Work experience (including those in a foreign country)
入社
Date of joining the company		 退社
Date of leaving the company		 勤務先名称
Place of employment
年
Year		 月
Month		 年
Year		 月
Month
入社
Date of joining the company		 退社
Date of leaving the company		 勤務先名称
Place of employment
年
Year		 月
Month		 年
Year		 月
Month
27 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）
Legal representative (in case of legal representative)
(1) 氏名 Name
(2) 本人との関係 Relationship with the applicant
(3) 住所 Address
電話番号 Telephone No. 携帯電話番号 Cellular Phone No.
以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年 Year 月 Month 日 Day
注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合、申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し、署名すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative) must correct the part concerned and sign their name.
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
※ 取次者 Agent or other authorized person
(1) 氏名 Name
(2) 住所 Address
(3) 所属機関等 Organization to which the agent belongs
電話番号 Telephone No.