| Ⅰ 支 援 対 象 者 | |||
| 1 氏 名 |
（ふりがな ）
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2 性 別 |
男・女
gender ?? '') == 'male' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 男
gender ?? '') == 'female' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="margin-left: 10px;"> 女
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| 3 生年月日 | 年 月 日 | 4 国籍・地域 | |
| Ⅱ 特 定 技 能 所 属 機 関 | |||
| （ふりがな） 1 氏名又は名称 |
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| 2 住 所 |
〒
（電話 － － ）
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| 3 支援を行う事務所の所在地 （2と異なる場合に記入） |
〒
（電話 － － ）
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| 4 支援業務を行う体制の概要 | 支 援 責 任 者 | （ふりがな） 氏 名 |
役 職 | ||
| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 |
名 |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
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| 支 援 担 当 者 数 | 名 | neutrality ?? '') == 'yes' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 | neutrality ?? '') == 'no' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 | ||
| Ⅲ 登 録 支 援 機 関 | |||||
| 1 登録番号 | 登 | 2 登録年月日 | 年 月 日 | ||
|
（ふりがな） 3 氏名又は名称 |
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| 4 住 所 |
〒
（電話 ー ー ）
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| 法人の場合 |
（ふりがな） 5 代表者の氏名 |
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| 6 支援を行う事務所の所在地 |
〒
（電話 ー ー ）
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| 7 支援業務を行う体制の概要 | 支 援 責 任 者 | （ふりがな） 氏 名 |
役 職 | ||
| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 |
名 |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
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neutrality_7 ?? '') == 'yes' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 | ||
| 支 援 担 当 者 数 | 名 | neutrality_7 ?? '') == 'no' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 | |||