| Ⅰ 支 援 対 象 者 I. Penerima Bantuan |
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| 1 氏 名 1. Nama |
（ふりがな ）
（ Nama lain） |
2 性 別 Jenis kelamin |
男・女 Laki-laki Perempuan
gender ?? '') == '男 / Laki-laki' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 男 / Laki-laki
gender ?? '') == '女 / Perempuan' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="margin-left: 10px;"> 女 / Perempuan
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| 3 生年月日 Tanggal lahir |
年
月
日
tanggal bulan tahun |
4 国籍・地域 Warga negara, daerah |
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| Ⅱ 特 定 技 能 所 属 機 関 II. Organisasi Afiliasi Pekerja Berketerampilan Khusus |
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| （ふりがな） 1 氏名又は名称 (Futigana) 1. Nama atau panggilan |
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| 2 住 所 Alamat |
〒
（電話 － － ）
（Telepon － － ）
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| 3 支援を行う事務所の所在地 （2と異なる場合に記入） Lokasi kantor yang melakukan tugas pemberian bantuan (Masukkan jika berbeda dari poin 2) |
〒
（電話 － － ）
（Telepon － － ）
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| 4 支援業務を行う体制の概要 Gambaran umum tentang organisasi pelaksana dukungan |
支 援 責 任 者 Penanggung jawab dukungan |
（ふりがな） 氏 名 (Futigana) Nama |
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役 職 Jabatan |
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| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 Jumlah pekerja asing berketerampilan khusus 1 yang memberikan bantuan |
名
Orang |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
Jaminan netralitas pemberian bantuan ada atau tidak
Penanggung jawab bantuan dan petugas bantuan adalah orang yang tidak memiliki wewenang memerintah terhadap target sasaran bantuan, seperti staf dari departemen yang berbeda dengan target sasaran bantuan dll. Kemudian jika mereka berada di departemen yang berbeda pun, posisinya bukan pada posisi berwewenang memerintah target sasaran bantuan.
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| 支 援 担 当 者 数 Jumlah petugas dukungan |
名
Nama |
neutrality ?? '') == '有 / Ada' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 / Ada | neutrality ?? '') == '無 / Tidak' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 / Tidak | ||
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Ⅲ 登 録 支 援 機 関 III. Lembaga dukungan terdaftar |
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| 1 登録番号 Nomor registrasi |
登 Registrasi |
2 登録年月日 Tanggal bulan tahun registrasi |
年
月
日
tanggal bulan tahun |
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３ 支援業務を開始する予定年月日 Tanggal bulan tahun rencana mulai tugas pemberian bantuan |
年
月
日
tanggal bulan tahun |
（ふりがな） 4 氏名又は名称 (Furigana) Nama atau sebutan |
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| 5 住 所 Alamat |
〒
（電話 ー ー ）
（Telepon ー ー ）
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| 法人の場合 Dalam hal badan hukum |
（ふりがな） 6 代表者の氏名 (Furigana) Nama perwakilan |
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| 7 支援を行う事務所の所在地 Lokasi kantor yang melakukan dukungan |
〒
（電話 ー ー ）
（Telepon ー ー ）
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| 8 支援業務を行う体制の概要 Garis besar struktur untuk melakukan tugas pemberian bantuan |
支 援 責 任 者 Penanggung jawab bantuan |
（ふりがな） 氏 名 (Futigana) Nama |
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役 職 Jabatan |
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| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 Jumlah pekerja asing berketerampilan khusus 1 yang memberikan bantuan |
名
Nama |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
Jaminan netralitas pemberian bantuan ada atau tidak
Penanggung jawab bantuan dan petugas bantuan adalah orang yang tidak memiliki wewenang memerintah terhadap target sasaran bantuan, seperti staf dari departemen yang berbeda dengan target sasaran bantuan dll. Kemudian jika mereka berada di departemen yang berbeda pun, posisinya bukan pada posisi berwewenang memerintah target sasaran bantuan.
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neutrality_7 ?? '') == '有 / Ada' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 / Ada | ||
| 支 援 担 当 者 数 Jumlah petugas dukungan |
名
Orang |
neutrality_7 ?? '') == '無 / Tidak' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 / Tidak | |||