| Ⅰ 支 援 対 象 者 सहायताको लागि लक्षित व्यक्ति |
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| 1 氏 名 नाम |
（ふりがな ）
（ अरु नाम ） |
2 性 別 लिङ्ग |
男・女 पुरुष ・महिला
gender ?? '') == '男 / Nam' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 男 / पुरुष
gender ?? '') == '女/ Nữ' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }} style="margin-left: 10px;"> 女/ महिला
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| 3 生年月日 जन्म मिति |
年
月
日
तारिख महिना साल |
4 国籍・地域 देश ・जिल्ला |
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| Ⅱ 特 定 技 能 所 属 機 関 विशेषसीप भएका बिदेशीहरु संग्लन संस्थाको |
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| （ふりがな） 1 氏名又は名称 (पदने तरिका) नाम |
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| 2 住 所 ठेगाना |
〒
（電話 － － ）
（फोन － － ）
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| 3 支援を行う事務所の所在地 （2と異なる場合に記入） ३. सहयोगको काम गर्ने कार्यालयको ठेगाना (२ भन्दा फ़रक भएमा भर्ने) |
〒
（電話 － － ）
（फोन － － ）
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| 4 支援業務を行う体制の概要 सहायता व्यवसाय गर्ने प्रणालीको संक्षिप्त |
支 援 責 任 者 सहायताको जिम्मेदार व्यक्ति |
（ふりがな） 氏 名 (पदने तरिका) नाम |
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役 職 पद |
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| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 सहायता गर्दैगरेका १ विशेष सीप भएका बिदेशीहरुको संख्या |
名
जना |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
सहयोगको मध्यस्थता सुरक्षित गरेको छ वा छैन
सहयोगको जिम्मेवार ब्यक्ति वा सहयोग सम्बन्धी ब्यक्ति सहयोग लिने ब्यक्ति बाहेकको बिभागको कर्मचारी भएको आदि सम्बन्धित ब्यक्तिलाई निर्देशनको अधिकार नभएको ब्यक्ति वा अलग बिभाग भएपनि सम्बन्धित ब्यक्तिलाई निर्देशन दिन सक्ने स्थानमा नभएको
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| 支 援 担 当 者 数 Дэмжлэг хариуцагчийн тоо |
名
хүн |
neutrality ?? '') == '有 / có' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 / छ | neutrality ?? '') == '無 / không' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 / छैन | ||
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Ⅲ 登 録 支 援 機 関 दर्ता सहायता संस्था |
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| 1 登録番号 दर्ता नम्बर |
登 दर्ता - |
2 登録年月日 दर्ता मिति |
年
月
日
तारिख महिना साल |
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３ 支援業務を開始する予定年月日 सहयोग कार्य सुरु गर्ने नियोजित मिति |
年
月
日
ngày tháng năm |
（ふりがな） 4 氏名又は名称 (पदने तरिका) नाम |
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| 5 住 所 ठेगाना |
〒
（電話 ー ー ）
（फोन ー ー ）
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| 法人の場合 निगम भएमा |
（ふりがな） 6 代表者の氏名 (पदने तरिका) प्रतिनिधिकर्ताको नाम |
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| 7 支援を行う事務所の所在地 सहायता गर्ने कार्यालयको ठेगाना |
〒
（電話 ー ー ）
（फोन ー ー ）
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| 8 支援業務を行う体制の概要 सहायता व्यवसाय गर्ने प्रणालीको संक्षिप्त |
支 援 責 任 者 सहायताको जिम्मेदार व्यक्ति |
（ふりがな） 氏 名 (पदने तरिका) नाम |
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役 職 पद |
|
| 支援を行っている 1号特定技能外国人数 सहायता गर्दैगरेका १ विशेष सीप भएका बिदेशीहरुको संख्या |
名
जना |
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関の関係者（役員、職員等）でないこと、又は、支援対象者の受入れ機関又は監理団体・登録支援機関から独立した立場で支援を実施できること。
सहयोगको मध्यस्थता सुरक्षित गरेको छ वा छैन
सहयोगको जिम्मेवार ब्यक्ति वा सहयोग सम्बन्धी ब्यक्ति सहयोग लिने ब्यक्ति बाहेकको बिभागको कर्मचारी भएको आदि सम्बन्धित ब्यक्तिलाई निर्देशनको अधिकार नभएको ब्यक्ति वा अलग बिभाग भएपनि सम्बन्धित ब्यक्तिलाई निर्देशन दिन सक्ने स्थानमा नभएको
|
neutrality_7 ?? '') == '有 / có' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 有 / छ | ||
| 支 援 担 当 者 数 सहायता जिम्मेवार व्यक्तिको संख्या |
名
хүн |
neutrality_7 ?? '') == '無 / không' ? 'checked' : '' }} {{ $type == 'detail' ? 'disabled' : '' }}> 無 / छैन | |||